Subrogatie en cumulverbod RIZIV

WETTELIJKE SUBROGATIE EN CUMULVERBOD BIJ ZIEKTEVERZEKERING

om onderstaande tekst in PDF te lezen of af te drukken, klik hier

Regeling door artikel 136§2 gecoördineerde wet van 14 juli 1994 betreffende de ziekte- en invaliditeitsverzekering (ziektewet).

Het principe geldt dat de verzekeraar van de verantwoordelijke als eerste moet aangesproken worden om de schade te vergoeden. In de praktijk kan dat  aanslepen en is er soms discussie over de verantwoordelijkheden.  Intussen heeft het slachtoffer medische kosten en werkverlet.
Intussen betaalt het ziekenfonds ‘in afwachting’ dat de schadevergoeding wordt uitbetaald de geneeskundige kosten en de dag- en invaliditeitsvergoedingen (zogenaamde arbeidsongeschiktheidsuitkeringen) . Dit zijn dus provisies of voorschotten en het ziekenfonds zal zich later wenden tot de verzekeraar die de schade moet vergoeden ingevolge zijn wettelijk subrogatierecht. De ‘betaling in afwachting’ gebeurt enkel als het slachtoffer zijn ziekenfonds meedeelt of de schade door een andere partij kan worden vergoed en daartoe alle inlichtingen bezorgt die daarvoor van belang zijn (medewerkingplicht – zie artikel 295 KB 3/7/1996, ziekteverzekeringbesluit).
De ziekteverzekeraars worden in de plaats gesteld van de slachtoffers voor de betalingen die zij hebben gedaan en mogen als eerste de totaliteit van hun uitgaven verhalen (eisen) op de totaliteit van hetgeen de verantwoordelijke partij verschuldigd is ter vergoeding van zijn schade voor dezelfde schadepost.

Voorbeelden:
1/ geneeskundige verzorging:
het slachtoffer betaalt het remgeld, het ziekenfonds zijn specifiek deel.
Bij volledige verantwoordelijkheid van de andere partij stelt zich in principe geen probleem want die betaalt aan het slachtoffer het remgeld terug en aan het ziekenfonds zijn tussenkomst.
Anders is het gesteld bij een gedeelde verantwoordelijkheid zoals een 50/50 regeling.
Omdat het ziekenfonds volgens de wet recht heeft op de terugbetaling van zijn totale uitgaven op het totale bedrag van de schadevergoeding die voor deze schadepost moet worden betaald door de andere partij, is het mogelijk dat het slachtoffer bij een gedeelde verantwoordelijkheid zijn remgelden niet recupereert. Als je bv. 100€ remgeld tegoed hebt en de mutualiteit heeft 400€ betaald is de totale kost = 500€. Bij gedeelde verantwoordelijkheid 50/50 moet de andere partij dus 500€ :2 of 250€ vergoeden. Omdat de mutualiteit als eerste recht heeft op de volledige som dat voor deze post als schadevergoeding moet betaald worden, gaat die 250€ enkel naar het ziekenfonds en ontvangt het slachtoffer dus niets terug.
Dit is het gevolg van de subrogatie en het verbod om de schadevergoeding samen te ontvangen met de tussenkomst van de mutualiteit = verbod om samen te voegen of te cumuleren (cumulverbod).
Ook voor de toekomst: als de medische toestand van het slachtoffer vereist dat hij levenslang bv. kiné volgt, orthopedische schoenen draagt,..  wordt doorgaans in de medische expertise ‘voorbehoud’ geformuleerd voor deze toekomstige medische kosten.
Als bij de definitieve vergoeding dit voorbehoud blijft, is er geen probleem.
Als niet en het slachtoffer ontvangt in de plaats van het voorbehoud een kapitaal in afkoop van deze ‘toekomstige schade’ kan dat later problemen geven.
Waarom: omdat ziekenfondsen wettelijk niet mogen tussenkomen voor ‘toekomstige schade’. Zodra er een definitieve regeling is, houdt de tussenkomst van het ziekenfonds (voor die schadepost) op. Dit betekent dus dat als het kapitaal op is of bv. de orthopedische schoenen veel duurder worden, het slachtoffer zelf de kosten zal moeten dragen.
Het is dus aangeraden om elke voorbehoud te behouden en niet te kiezen om de toekomstige schade af te kopen door kapitaal!

2/ ziekte- en invaliditeitsuitkeringen: verder daguitkeringen genoemd
Als de mutualiteit daguitkeringen heeft betaald, vordert zij die bedragen terug van de verantwoordelijke en het slachtoffer zal bij de berekening van het loonverlies die bedragen aftrekken omdat men het loon niet samen met de daguitkeringen kan ontvangen.
Zoals bij de geneeskundige kosten stelt zich in principe geen probleem bij volledige verantwoordelijkheid van de andere partij; ook niet bij een volledige werkonbekwaamheid.
Anders is het gesteld bij bv. een 50/50 verdeling van verantwoordelijkheden of wanneer de werkongeschiktheid bv. 50% bedraagt.
Hier opnieuw geldt de regel dat de mutualiteit in de rechten van het slachtoffer treedt voor zijn volledige uitgaven, beperkt tot wat het slachtoffer kan ontvangen als schadevergoeding voor dezelfde schadepost. Als je bv. 1.000€ hebt als basisloon en je ontvangt bv. 60% of 600€ als uitkering: bij gedeelde verantwoordelijkheid 50/50 moet de andere partij dus 1.000€ :2 of 500€ vergoeden en gaat dat bedrag volledig naar het ziekenfonds. Bij een 3/4de  verantwoordelijkheid moet de andere partij 750€ betalen waarvan 600€ aan de mutualiteit en 150€ aan het slachtoffer.

De vorderingen (eisen) van de mutualiteit en het slachtoffer moeten dus eerst samengevoegd worden en daarop wordt het percentage van verantwoordelijkheid of van werkonbekwaamheid toegepast en niet op elke vordering apart.

Uitkeringen in de toekomst kunnen verminderd en zelfs stopgezet worden zodra het slachtoffer een vergoeding heeft ontvangen van de andere partij voor de blijvende werkonbekwaamheid weeral omdat men het loon (of een inkomensvervangende vergoeding) niet samen met daguitkeringen mag ontvangen = verbod om samen te voegen of te cumuleren (cumulverbod).
Concreet wordt de vergoeding die het slachtoffer ontvangt (dus wat hij zou verdiend hebben eventueel samen met de vergoeding voor meerinspanningen) omgerekend tot een dagrente. Die wordt vergeleken met het dagbedrag dat het slachtoffer van de mutualiteit ontvangt. Is de dagrente van de vergoeding gelijk of hoger dan die van de mutualiteit, dan valt de daguitkering weg. Als die lager is dan keert de mutualiteit het verschil uit.
Men kan niet kiezen om geen vergoeding te vorderen van de andere partij omdat de ziektewet voorschrijft dat, zo er een verantwoordelijke partij is, die de schade moet vergoeden en de mutualiteit enkel provisies uitbetaalt in afwachting van de vergoeding van die schade door de andere partij.
3/ hulp van derden:
onder de verplichte ziekteverzekering valt ook ‘Hulp van derden’. De term kan misleidend zijn. Het gaat immers niet om een persoon die het slachtoffer daadwerkelijk komt helpen maar om een forfaitair bedrag van 20€ (op 1 april 2013) per dag aan 6 dagen/week  bovenop de gewone uitkering en dit onder de volgende voorwaarden: het slachtoffer moet minstens 3 maanden arbeidsongeschikt zijn en een uitkering ontvangen van het ziekenfonds, ernstig zorgbehoevend zijn en minstens 11 punten op 18 bewijzen op de schaal van zelfredzaamheid en mag niet gehospitaliseerd zijn noch opgenomen in een rustoord of verzorgingstehuis.
Wanneer dus het slachtoffer voor bepaalde taken in het dagelijks leven hulp van anderen nodig heeft voor bv. koken, eten, zich verplaatsen, wassen en kleden, communiceren,…  Deze hulp komt vaak van familie, vrienden of vrijwilligers maar ook van thuiszorgdiensten.De principes van de subrogatie en cumulverbod zijn ook voor deze extra tegemoetkoming van toepassing.
TIPS:
– meld zo snel mogelijk aan uw mutualiteit dat een derde partij verantwoordelijk kan zijn;
– houd alle kosten die u maakt en alle tussenkomsten van andere instanties goed bij en leg die eventueel voor aan de geneesheer tijdens de medische expertise;
– zorg dat alle bestanddelen van de dading/definitieve regeling gedetailleerd zijn;
– zorg dat in de vergoeding door de verantwoordelijke derde voldoende rekening wordt gehouden met de toekomstige kosten en als voorbehoud wordt gemaakt voor de toekomst, wees op uw hoede als er u wordt voorgesteld om deze af te kopen;
– en vergeet niet: u kan niet voor dezelfde schade 2 maal vergoed worden:  de tussenkomsten van de mutualiteit zijn doorgaans bedoeld als voorschotten maar dan wel op dat specifiek deel van de vergoeding door de aansprakelijke verschuldigd.

no replies

Laat een bericht achter